Print E-mail La journée des Confirmands 2025 – Inscription JeunesVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.1234INFORMATIONS CONCERNANT LE JEUNEEn cas de fratrie, merci de remplir un formulaire par jeune.Renseignements administratifsNom du Jeune *EN MAJUSCULESPrénom du Jeune *Première lettre en majuscule, le reste en minusculesDate de naissance *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sexe *FémininMasculinActualités de Cathos Jeunes 40 *J’autorise Cathos Jeunes 40 à envoyer au jeune, par message, des informations concernant les évènements qu’elle organisera et qui pourraient l’intéresser.J’autorise Cathos Jeunes 40 à envoyer au jeune, par courriel, des informations concernant les évènements qu’elle organisera et qui pourraient l’intéresser.Je n’autorise pas Cathos Jeunes 40 à contacter le jeune pour le tenir informé de son actualité.Permettez-nous de tenir le jeune informé de notre actualité.Renseignements médicauxLe jeune souffre-t-il d'une intolérence médicamenteuse ? *OuiNonLaquelle ? *Précisez les réactions provoquées en cas d'exposition accidentelle et la conduite à tenir *Si automédication d’urgence, le signaler.Le jeune souffre-t-il d'une allergie alimentaire ? *OuiNonExemples d’allergènes alimentaires : céréales contenant du gluten, fruits de mer, lait, œufs, poissons, arachides, fruits à coque, moutarde, soja, céleri, graines de sésame, etc.Précisez les allergènes concernés *Céréales contenant du glutenFruits de merPoissonsLait (lactose)ArachidesSojaFruits à coqueCéleriMoutardeGraines de sésameŒufsLupinSulfitesPrécisez les réactions provoquées en cas d'ingestion accidentelle et la conduite à tenir *Si automédication d’urgence, le signaler.Le jeune souffre-t-il d'une allergie non alimentaire ? *OuiNonExemples d’allergènes non alimentaires : acariens, pollens, poils d’animaux, latex, etc.Précisez les allergènes concernés *AcariensPollensPoils d’animauxMoisissuresLatexAutrePrécisez un autre allergène *Précisez les réactions provoquées en cas d'exposition accidentelle et la conduite à tenir *Si automédication d’urgence, le signaler.Le jeune est-il porteur d'un handicap reconnu ? *OuiNonPrécisez *Autorisez-vous l'infirmière présente à administrer un dispositif médical adapté, si le jeune venait à être souffrant durant le camp ? *OuiNonExemples de dispositifs médicaux pouvant être administré au besoin : Paracétamol, Spasfon, Doliprane, Antiseptie, Pensements, etc.Autorisez-vous le responsable de l'évenement à prendre toutes les mesures médicales qui s'imposent en cas d'urgence ? *OuiEn cas d’urgence, la famille est immédiatement informée de la situation.Si vous souhaitez apporter d'autres informations (médicales), vous pouvez le faire ci-dessous:Renseignements personnelsLe jeune a-t-il déjà participé à un autre évènement organisé par Cathos Jeunes 40? *OuiNonLe jeune est-il scolarisé dans un établissement privé catholique du diocèse ? *OuiNonLe jeune fait-il partie d'un groupe d'aumônerie (A.E.P) ? *OuiNonPrécisez l'établissement privé catholique fréquenté par le jeune *Capbreton – Collège Saint Joseph (0400071K)Clermont – Collège La Providence de Baure (0401074A)Dax – Collège Saint Jacques de Compostelle (0401022U)Dax – Lycée Saint Jacques de Compostelle (0401016M)Gabarret – Collège Saint Jean Bosco (0400072L)Gabarret – Lycée professionnel Saint Joseph (0400883T)Mont-de-Marsan – Collège Jean Cassaigne (0400858R)Saint-Pandelon – Lycée professionnel rural Sainte Élisabeth (0400783J)Saint-Pierre-du-Mont – Lycée Jean Cassaigne (0400067F)Saint-Sever – Collège Sainte Thérèse (0400075P)Saint-Vincent-de-Paul – Collège Vincent de Paul (0400068G)Saint-Vincent-de-Paul – Lycée professionnel privé Vincent de Paul (0400916D)Saubrigues – Lycée d’enseignement agricole privé (0400784K)Tartas – Collège Saint Joseph (0400077S)Précisez l'établissement public fréquenté par le jeuneAire-sur-l’Adour – Collège Gaston Crampe (0400090F)Aire-sur-l’Adour – Lycée Gaston Crampe (0400002K)Aire-sur-l’Adour – Lycée polyvalent Gaston Crampe (0400925N)Aire-sur-l’Adour – Lycée professionnel Jean d’Arcet (0400047J)Amou – Collège du Pays des Luys (0400003L)Angresse – Collège Elisabeth et Robert Badinter (0401091U)Biscarrosse – Collège Jean Mermoz (0400092H)Biscarrosse – Collège Nelson Mandela (0401048X)Capbreton – Collège Jean Rostand (0400005N)Capbreton – Lycée professionnel Louis Darmanté (0400004M)Dax – Collège d’Albret (0400740M)Dax – Collège Léonce Dussarrat dit Léon des Landes (0400729A)Dax – Lycée de Borda (0400007R)Gabarret – Collège Jules Ferry (0400010U)Geaune – Collège Pierre de Castelnau (0400011V)Grenade-sur-l’Adour – Collège Val d’Adour (0400012W)Hagetmau – Collège Jean-Marie Lonné (0400727Y)Labenne – Collège Gisèle Halimi (0401014K)Labouheyre – Collège Félix Arnaudin (0400014Y)Labrit – Collège Henri Emmanuelli (0401077D)Linxe – Collège Lucie Aubrac (0401015L)Mimizan – Collège Jacques Prévert (0400105X)Mont-de-Marsan – Collège Cel le Gaucher (0400774Z)Mont-de-Marsan – Collège Jean Rostand (0400779E)Mont-de-Marsan – Collège Victor Duruy (0400648M)Mont-de-Marsan – Lycée Charles Despiau (0400018C)Mont-de-Marsan – Lycée professionnel Frédéric Estève (0400019D)Mont-de-Marsan – Lycée professionnel Robert Wlérick (0400020E)Mont-de-Marsan – Lycée Victor Duruy (0400017B)Montfort-en-Chalosse – Collège Serge Barranx (0400023H)Morcenx-la-Nouvelle – Collège Henri Scognamiglio (0400093J)Morcenx-la-Nouvelle – Lycée professionnel Jean Garnier (0400097N)Mugron – Collège René Soubaigné (0400025K)Mugron – Lycée professionnel agricole de Chalosse (0400139J)Oeyreluy – Lycée agricole Hector Serres (0400750Y)Parentis-en-Born – Collège Saint-Exupéry (0400026L)Parentis-en-Born – Lycée Antoine de Saint-Exupéry (0400046H)Parentis-en-Born – Lycée professionnel des Grands Lacs (0400057V)Peyrehorade – Collège du Pays d’Orthe (0400028N)Peyrehorade – Lycée polyvalent Jean Taris (0400027M)Pouillon – Collège Rosa Parks (0400032T)Rion-des-Landes – Collège Marie Curie (0400033U)Roquefort – Collège George Sand (0400034V)Sabres – Lycée professionnel agricole et forestier Roger Duroure (0400141L)Saint-Geours-de-Maremne – Collège Aimé Césaire (0401070W)Saint-Martin-de-Seignanx – Collège François Truffaut (0400874H)Saint-Paul-lès-Dax – Collège Danielle Mitterrand (0401066S)Saint-Paul-lès-Dax – Collège Jean Moulin (0400096M)Saint-Paul-lès-Dax – Lycée polyvalent Haroun Tazieff (0401004Z)Saint-Pierre-du-Mont – Collège Lubet Barbon (0400103V)Saint-Pierre-du-Mont – Établissement régional d’enseignement adapté Nicolas Brémontier (0400094K)Saint-Sever – Collège Cap de Gascogne (0400038Z)Saint-Vincent-de-Tyrosse – Collège Jean-Claude Sescousse (0400039A)Saint-Vincent-de-Tyrosse – Lycée Sud des Landes (0400933X)Soustons – Collège François Mitterrand (0400728Z)Tarnos – Collège Langevin-Wallon (0400091G)Tarnos – Lycée professionnel Ambroise Croizat (0400049L)Tartas – Collège Jean Rostand (0400042D)Villeneuve-de-Marsan – Collège Pierre Blanquie (0400043E)Saint-Martin-de-Seignanx- Collège François TruffautAucun – Le jeune n’est pas scolarisé dans le diocèsePrécisez le niveau de classe du jeune *QuatrièmeAutrePrécisez *Quel groupe prépare le jeune à la Confirmation *Aire-sur-l’AdourAmouBiscarosse & Parentis-en-BornBugloseCapbreton & Hossegor – A.E.PCapbreton – Collège Saint JosephCastetsDax – A.E.PDax – Collège Saint Jacques de CompostelleGeauneGrenade-sur-AdourHagetmauLabastide d’ArmagnacLaboueyreMimizanMonfort-en-ChalosseMont-de-Marsan – A.E.PMont-de-Marsan – Collège Jean CassaigneMorcenxMugronPissosPouillon & PeyrehoradeRoquefortSaint-Martin-de-HinxSaint-SeverSaugnac-et-CambranSoustonsTartasTercisSaint-PerdonSaint-Vincent-de-TyrosseVilleneuve-de-MarsanTarnosSaint-Martin-de-SeignanxAutre (précisez)Identité du reponsable du groupe qui prépare le jeune à la Confirmation *PrénomNomCatéchiste, Animatrice en Pastorale Scolaire (A.P.S), Responsable d’Aumônerie ‘A.E.P)Adresse électronique du responsable du groupe *SuivantINFORMATIONS CONCERNANT LES RESPONSABLES DU JEUNEResponsable du jeune avec autorité parentale réalisant l'inscriptionIdentité du responsable *PrénomNomLien du responsable avec le jeune *PèreMèreAutrePrécisez *Lieu de résidence du responsable *Adresse ligne 1VilleÉtat / Province / RégionNuméro de téléphone du responsable *Adresse électronique du responsable *Autorisez-vous Cathos Jeunes 40 à capter et diffuser via le site web du diocèse ou via ses réseaux sociaux l'image du jeune ? *OuiNonSi vous refusez la captation et la diffusion de l’image du jeune, il devra porter un vêtement distinctif durant le camp (foulard) afin d’être aisément reconnaissable et qu’il puisse être flouté sur les photos.Autorisez-vous Cathos Jeunes 40 à conserver vos coordonnées afin de vous tenir informé des futurs évènements qu'elle organisera ? *OuiNonAppel à candidats : nous recherchons des accompagnateurs ! *Je suis disponible et volontaire pour partciper à l’animation ou l’encadrement de la journée. J’accepte d’être recontacté à cette fin.Je suis catholique et je suis disponible et volontaire afin d’accompagner un groupe de jeune sur son chemin de foi. J’accepte d’être recontacté à cette fin.Je ne serai pas disponible pour accompagner.Second responsable du jeune avec autorité parentaleLe jeune a-t-il un second responsable détenteur de l'autorité parentale ?OuiNonIdentité du second responsablePrénomNomLien du second responsable avec le jeunePèreMèreAutrePrécisezLieu de résidence du second responsableAdresse ligne 1VilleÉtat / Province / RégionNuméro de téléphone du second responsableAdresse électronique du second responsablePrécédentSuivantINFORMATION CONCERNANT L'ÉVÈNEMENTLors des activités proposées durant la journée, nous aurons besoin de jeunes musiciens. Un pôle a été spécialement pensé pour eux et les instruments seront stockés en lieu sûr durant la journée. Votre enfant joue-t-il d'un instrument de musique transportable ? *OuiNonMerci de préciser lequel. *Pôle services *Premier choixDeuxième choixTroisième choixDans la limite des places disponibles. Si l’attribution du premier choix n’est pas possible, le deuxième puis le troisième seront étudiés. Dans tous les cas, votre enfant fera de nouvelles connaissances et passera un bel après-midi.Pôle Jeux, Découverte, Coopération & Fraternité *Premier choixDeuxième choixTroisième choixDans la limite des places disponibles. Si l’attribution du premier choix n’est pas possible, le deuxième puis le troisième seront étudiés. Dans tous les cas, votre enfant fera de nouvelles connaissances et passera un bel après-midi.Pôle Sports : Olympiades *Premier choixDeuxième choixTroisième choixDans la limite des places disponibles. Si l’attribution du premier choix n’est pas possible, le deuxième puis le troisième seront étudiés. Dans tous les cas, votre enfant fera de nouvelles connaissances et passera un bel après-midi.Précisez l'axe choisi pour le Pôle Service, Solidarité & Partage *Musique et chantIntergénérationnelLes familles sont conviées à partager la fin de la journée avec les jeunes. *Je ne souhaite pas ou ne peux pas participerAu moment de remplir ce questionnaire, je ne sais pas encoreJe participerai à la journée entière avec mon enfant. Je m’inscris comme bénévoleJe participerai dès le diner (18h30) – J’amène mon pique-niqueSi votre choix évolue ou se précise dans les jours qui précèdent l’évènement, vous pouvez nous indiquer vos modifications par mail à jeunes@diocese40.fr en précisant votre nom et celui de votre enfant.PrécédentSuivantINFORMATIONS CONCERNANT LE PAIEMENTLa participation par jeune est de 15€. Je choisis mon mode de règlement *EspècesChèqueVirementLe paiement par chèque à l’ordre de la Pastorale des Jeunes ou en espèces est à envoyer ou à déposer aux services administratifs du diocèse situés au 100 av. Francis PLANTÉ à Dax. Les coordonnées bancaires (IBAN) nécessaires au paiement par virement vous seront transmises par courriel dès réception de ce formulaire complété. Une fois le paiement encaissé, vous recevrez un courriel de validation d’inscription.Je fais un don à Cathos Jeunes 40 : *Oui – 5,00 €Oui – 10,00 €Oui – 15,00 €Oui – 20,00 €Oui – 30,00 €Oui – 40,00 €Oui – 50,00 €Je ne peux pas – 0,00 €La participation demandée aux jeunes ne couvre pas l’intégralité des frais engagés car nous appliquons une politique de “prix juste” qui permet de rendre chaque événement accessible au plus grand nombre de familles. Nous vous remercions par avance de votre générosité.Signature du responsable réalisant l'inscription * Effacer la signature Le signataire de ce formulaire s’engage à faire parvenir le règlement aux organisateurs selon les modalités indiquées ci-dessus. L’inscription ne sera validée définitivement qu’à réception du paiement. Vous recevrez un courriel de confirmation dès lors. En cas d’annulation et selon le motif avancé, un remboursement total ou partiel pourra être réalisé, en application des modalités décrites dans le règlement de l’évènement.Conditions Générales de Participation *En cochant cette case, le responsable du jeune déclare avoir lu et accepté les conditions générales de participation aux pélerinages organisés par l’Association Diocésaine d’Aire et Dax.Les Conditions Générales de Participation sont téléchargeables en bas de page.Etat d'esprit et attitude du jeune *En cochant cette case, le responsable du jeune déclare que son enfant s’engage à adopter un état d’esprit positif et contructif vis à vis de ce qui lui sera proposé durant le weekend. Il restera respectueux des personnes, des biens et des règles du weekend.PrécédentEnvoyer
